Категории:

С инструкциями по их заполнению

Поиск по сайту:


страница30/56
Дата22.03.2012
Размер9.98 Mb.
ТипИнструкция
Карта антибактериального лечения
Учетная документация
Индивидуальная карта
Индивидуальная карта
Учетная документация
Медицинская карта
Медицинская карта
Учетная документация
Подобный материал:
1   ...   26   27   28   29   30   31   32   33   ...   56

ИНСТРУКЦИЯ

^ КАРТА АНТИБАКТЕРИАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ

(К МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЕ) БОЛЬНОГО ТУБЕРКУЛЕЗОМ

(форма № 081-1/у)


Карта заполняется на лиц, состоящих на учете в любой группе диспансерного наблюдения в случаях, если им назначаются антибактериальные препараты как с лечебной, так и с профилактической целью. Карта ведется согласно инструкции, напечатанной между заглавием карты и паспортной частью.

В разделе, где описывается резистентность микробактерий, указываются результаты всех исследований независимо от того, где они произведены.




__________________________________________________________

(наименование медицинской организации)

__________________________________________________________

(адрес, телефон)

^ Учетная документация

Форма № 111/у

Утверждена приказом

Минздравсоцразвития России

от ____ ____________ 20___ г. №_____



^ ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА

беременной и родильницы


Группа крови __________________ │Реакция Вассермана

Резус принадлежность беременной ______│I "..." ___________ 20..г.

ее мужа ______________________________│II "..." __________ 20..г.

1. Дата взятия на учет _______________│Результат исследования на

______________________________________│гонококки ________________

│Обследование на

│токсоплазмоз _____________

│РСК (по показаниям) ______

│Кожная проба ______ РКС __

__________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество __________________________________________

_________________________________________________________________

Дата рождения __________________________ Семейное положение: брак

зарегистрирован, не зарегистрирован, одинокая (подчеркнуть).

Домашний адрес, телефон _________________________________________

_________________________________________________________________

Образование: начальное, среднее, высшее (подчеркнуть)

Место работы, телефон ___________________________________________

Профессия или должность __________________ условия труда ________

Фамилия и место работы мужа, телефон ____________________________

_________________________________________________________________

2. Диагноз: беременность (которая) ______________ Роды __________

Осложнения данной беременности __________________________________

_________________________________________________________________

Экстрагенитальные заболевания (диагноз) _________________________

_________________________________________________________________

3. Исход беременности: аборт, роды в срок, преждевременные ______

________________________________ недель. Дата __________________

Особенности родов _______________________________________________

Ребенок: живой, мертвый, масса (вес) ___________ г. Рост _____ см

Выписался, переведен в больницу, умер в родильном доме

(подчеркнуть) ____ диагноз ______________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________


Для типографии!

при изготовлении документа

формат А4


Стр. 2 ф. N 111/у


4. Анамнез


Перенесенные заболевания: общие _________________________________

_________________________________________________________________

___________________________ гинекологические ____________________

_________________________________________________________________

Операции ________________________________________________________

Половая жизнь с ______ лет. Здоровье мужа ____________________

Менструации с ________ лет. Особенности ______________________

Последние менструации с _____________ по ______________ 20.... г.

Первое движение плода "..." ________________ 20.... г.


Исход предыдущих беременностей



N
п/п



Год

Чем кончилась беременность
и при каком сроке


Ребенок
родился
живой,
мертвый,
масса
(вес)



Ребенок
жив,
умер
в каком
возрасте



Особенности
течения
предыдущих
беременно-
стей

абортами

родами

искус-
ствен-
ными

само-
произ-
воль-
ными

прежде-
времен-
ными

в
срок














































































































5. Первое обследование беременной


Рост _____ см. Масса (вес) _____ кг. Особенности телосложения ___

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Состояние молочных желез ________________________________________

Сердечно-сосудистой системы _____________________________________

_____________ АД: на правой руке ____________ на левой __________

Другие органы ___________________________________________________

_________________________________________________________________

Размер таза: D. Sp. _______ D. Cr. _________ D. troch ___________

C. ext. ____________ C. diag. ____________ C. vera _____________

Наружное акушерское исследование: высота дна матки __________ см.

Окружность живота ______ см. Положение плода, позиция, вид ______

_________________________________________________________________

Предлежание __________________ Сердцебиение плода _______________


Влагалищное исследование │ Назначения

Наружные половые органы __________│______________________________

__________________________________│______________________________

Влагалище ________________________│______________________________

Шейка матки _____________________ │______________________________

Тело матки ______________________ │______________________________

Придатки ________________________ │______________________________

Особенности _____________________ │______________________________

Диагноз: срок беременности ______ │______________________________

__________________________ недель │______________________________

_________________________________ │______________________________

Предполагаемый срок родов _______ │


Подпись врача _____________________ Дата _____________________


Стр. 3 ф. N 111/у


6. Течение беременности


┌─────────────────────────────┬─────┬─────┬─────┬─────┬────┬─────┐

│ Дата │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤

│Жалобы │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤

│Общее состояние │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤

│Масса (вес) │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤

│ на правой руке │ │ │ │ │ │ │

│АД ────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤

│ на левой руке │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤

│Отеки │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤

│Окружность живота │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤

│Высота стояния дна матки │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤

│Положение плода │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤

│Предлежащая часть │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤

│Сердцебиение плода │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤

│Шевеление плода │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤

│Срок беременности (в неделях)│ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤

│Патологические отклонения │ │ │ │ │ │ │

│(диагноз) │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤

│Листок нетрудоспособности │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤

│Назначения: │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤

├─────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤

├─────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤

├─────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤

│Госпитализация ├─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤

├─────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤

│Введение стафилококкового │ │ │ │ │ │ │

│анатоксина │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤

│Дата следующего посещения │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤

│Подпись │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤

│Осмотр терапевта ├─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤

├─────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤

│Осмотр стоматолога ├─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤

└─────────────────────────────┴─────┴─────┴─────┴─────┴────┴─────┘


Стр. 4 ф. N 111/у


7. Подготовка к родам


Физкультура

Ультрафиолетовое
облучение

Школа матерей

Психопрофилактическая
подготовка

дата

срок
беременности

дата

срок
беременности

дата

срок
беременности

дата

срок
беременности


















































































































































































































































8. Патронажные посещения


┌───────────────────────┬───────────┬──────────┬───────────┬──────────┬────────┐

│ Дата │ │ │ │ │ │

├───────────────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┤

│Срок беременности │ │ │ │ │ │

├───────────────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┤

│Жалобы │ │ │ │ │ │

├───────────────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┤

│Общее состояние (отеки)│ │ │ │ │ │

├───────────────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┤

│ на правой руке │ │ │ │ │ │

│АД ──────────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┤

│ на левой руке │ │ │ │ │ │

├───────────────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┤

│Положение плода │ │ │ │ │ │

├───────────────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┤

│Сердцебиение плода │ │ │ │ │ │

├───────────────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┤

│Рекомендации │ │ │ │ │ │

├───────────────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├───────────────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├───────────────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├───────────────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├───────────────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┤

│Подпись │ │ │ │ │ │

└───────────────────────┴───────────┴──────────┴───────────┴──────────┴────────┘


Стр. 5 ф. N 111/у


9. Лист для подклейки анализов, обменной карты и других документов


Стр. 6 ф. N 111/у


10. Отпуск по беременности с "..." _________ 20.. г. по "..." _________ 20.. г.

Листок нетрудоспособности N _____________

Роды ______________________ 20 ... г. в срок, раньше, позже на ___________ дней

Роды произошли в ______________________________________________________________

Послеродовый отпуск на _________________ дней с "..." ________________ 20 .. г.

по "..." ____________________ 20 .. г.

Листок нетрудоспособности N ________________


11. Наблюдение за родильницей


Дата

Жалобы

Данные обследования

Советы, назначения

























































































































Подпись врача ______________ Подпись зав.консультацией ______________


ИНСТРУКЦИЯ

^ ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА

БЕРЕМЕННОЙ И РОДИЛЬНИЦЫ

(форма № 111/у)

Индивидуальная карта беременной и родильницы заполняется на каждую обратившуюся в женскую консультацию беременную, желающую сохранить беременность <*>.

В карту заносятся паспортные данные, сведения анамнестического характера (особо подробно о течении и исходах предыдущих беременностей), данные о состоянии здоровья женщины ко времени обращения в консультацию, результаты общего и специального акушерского обследования, заключения терапевта и других специалистов о состоянии здоровья беременной. При повторных посещениях жалобы, данные объективного обследования и назначения записываются в специальный раздел карты. Эти данные позволяют проследить динамику ряда объективных показателей состояния беременной и плода (пункт N 6), а также принимать меры в случае отклонения их от нормы.

В карте представлен специальный лист для подклейки анализов и других документов.

Последняя страница карты предназначается для записи сведений о течении и исходе родов (на основании талона N 2 обменной карты ф. N 113/у), а также о течении послеродового периода после выписки родильницы из стационара.

После снятия женщины с диспансерного наблюдения карта за подписью лечащего врача и завконсультацией поступает в архив женской консультации (родильного дома).

--------------------------------

<*> - На беременных, обратившихся в консультацию за направлением для искусственного прерывания беременности, заполняется медицинская карта амбулаторного больного ф. № 025/у.




__________________________________________________________

(наименование медицинской организации)

__________________________________________________________

(адрес, телефон)

^ Учетная документация

Форма № 043/у

Утверждена приказом

Минздравсоцразвития России

от ____ ____________ 20___ г. №_____



^ МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА

стоматологического больного


N _____________ 20 ... г. ____________


Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________

Пол (М., Ж.) ______________________ Возраст ___________________________________

Адрес _________________________________________________________________________

Профессия _____________________________________________________________________

Диагноз _______________________________________________________________________

Жалобы ______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Перенесенные и сопутствующие заболевания ______________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Развитие настоящего заболевания _______________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________


Для типографии!

при изготовлении документа

формат А5


Стр. 2 ф. N 043/у


Данные объективного исследования, внешний осмотр ______________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Осмотр полости рта. Состояние зубов │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

Условные обозначения: отсутствует - ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

- 0, корень - R, Кариес - С, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

Пульпит - Р, периодонтит - Pt, ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

пломбированный - П, │8│7│6│5│4│3│2│1│1│2│3│4│5│6│7│8│ │ │ │ │ │

Пародонтоз - А, подвижность - I, II ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

III (степень), коронка - К, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

искусст. зуб - И ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Прикус ________________________________________________________________________

Состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Данные рентгеновских, лабораторных исследований _______________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________


Стр. 3 ф. N 043/у



Дата

ДНЕВНИК
анамнез, статус, диагноз и лечение при обращении
с повторными заболеваниями


Фамилия лечащего врача
































































Результаты лечения (эпикриз) __________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Наставления ___________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________


Лечащий врач _______________ Заведующий отделением _____________________


Стр. 4 ф. N 043/у


Лечение _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________



Дата

ДНЕВНИК
анамнез, статус, диагноз и лечение при обращении
с повторными заболеваниями


Фамилия лечащего врача




























































































Стр. 5 ф. N 043/у


План обследования

План лечения

Консультации














































и т.д. до конца страницы


ИНСТРУКЦИЯ

^ МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА

СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

(форма № 043/у)

Медицинская карта стоматологического больного заполняется при первичном обращении больного в поликлинику; паспортные данные - медицинской сестрой в кабинете первичного врачебного осмотра или регистратором.

Диагноз и все последующие разделы карты заполняются непосредственно лечащим врачом соответствующего профиля.

В строке "диагноз" на титульном листе карты лечащим врачом проставляется окончательный диагноз после окончания обследования больного, производства необходимых клинико-лабораторных исследований и их анализа. Допускается последующее уточнение диагноза, расширение или даже изменение его с обязательным указанием даты. Диагноз должен быть развернутым, описательным и только по заболеваниям зубов и полости рта.

Под зубной формулой вписываются дополнительные данные относительно зубов, костных тканей альвеолярных отростков (изменение их формы, положения и т.д.), прикуса.

В раздел "лабораторные исследования" вносят результаты примененных дополнительных необходимых исследований, проведенных по показаниям для уточнения диагноза.

Записи повторных обращений пациента с данным заболеванием, а также в случае обращений с новыми заболеваниями производятся в дневнике карты.

Завершают ее "эпикриз" (краткое описание результатов лечения) и предлагаемые лечащим врачом практические рекомендации (наставления).

В стоматологической поликлинике, отделении или кабинете на больного заводится только одна медицинская карта, в которой производятся записи всеми врачами-стоматологами, к которым больной обращался. При обращении к другому специалисту, например, врачу стоматологу-ортопеду или ортодонту, может возникнуть необходимость внесения изменений в диагноз, дополнений в зубную формулу, в описание стоматологического статуса, общесоматических данных, а также запись всех этапов лечения со своим самостоятельным исходом и наставлениями. С этой целью необходимо взять вкладыш <*> с вписанным тем же номером карты и прикрепить к уже ранее заведенной.

--------------------------------

<*> - Вкладыш печатается дополнительно каждым лечебным учреждением в виде первого листа медицинской карты без паспортной части, включая диагноз и зубную формулу. Допускается изготовление клише.


При повторных обращениях к специалистам любого профиля через год-два необходимо вновь взять вкладыш (первый лист медицинской карты), отразив в нем весь статус. Сравнение этих данных с предыдущими позволит сделать заключение о динамике или стабилизации патологических состояний.

Медицинская карта стоматологического больного как юридический документ в течение 5 лет после последнего посещения больного хранится в регистратуре, после чего сдается в архив.





__________________________________________________________

(наименование медицинской организации)

__________________________________________________________

(адрес, телефон)

^ Учетная документация

Форма № 030-Д/у

Утверждена приказом

Минздравсоцразвития России

от ____ ____________ 20___ г. №_____



Карта диспансеризации ребенка


Дата заполнения ___________________

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________________________________________________________________

2. Дата рождения ________________ 3. Пол: мужской, женский 4. Этническая принадлежность _______________________________________

5. Место проживания: республика/область/край/автономный округ/автономная область/ _________________________________________________

(нужное подчеркнуть)

район ___________________________________________________ город/поселок/село/деревня ______________________________________________

(нужное подчеркнуть)

улица, дом, квартира __________________________________________________________________________________

6. Временно проживает в данном населенном пункте: нет, да

7. Место воспитания (пребывания) ребенка: семья, дом ребенка, детский дом, специальный (вспомогательный) детский дом, детский дом -

интернат, социальный приют, колония для несовершеннолетних, другое место ______________________________

8. Посещает дошкольное образовательное учреждение: нет, да (ясли, детский сад, ясли-сад)

(нужное подчеркнуть)

9. Учится: общеобразовательное учреждение (школа, колледж, гимназия и т.п.), школа-интернат, школа при воинской части, специальное

(нужное подчеркнуть)

учреждение для воспитанников с отклонениями в развитии, учреждение начального или среднего профессионального образования, другое

место обучения ________________

10. Не учится: по состоянию здоровья, по социальным причинам

(нужное подчеркнуть)

11. Работает: нет, да (нужное подчеркнуть)

12. Оценка физического развития: масса (кг)__; рост (см)___; нормальное, отклонение (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий

рост, высокий рост) (нужное подчеркнуть)

13. Оценка психического развития (состояния):

13.1. Психомоторная сфера: норма, отклонение

13.2. Интеллект: норма, отклонение

13.3. Эмоционально-вегетативная сфера: норма, отклонение

14. Состояние здоровья до проведения настоящего диспансерного обследования: здоров, болен (код по МКБ 10

14.1. Диагноз _____________________________________________________________________________________________________________________

14.2. Диагноз _____________________________________________________________________________________________________________________

14.3. Диагноз _____________________________________________________________________________________________________________________

14.4. Диагноз _____________________________________________________________________________________________________________________

14.5. Диагноз _____________________________________________________________________________________________________________________

15. Состояние здоровья по результатам проведения настоящего диспансерного обследования: здоров, болен (код по МКБ 10)

15.1. Диагноз _____________________________________________________________________________________________________________________

(Функциональные отклонения или хроническое заболевание. Диагноз предварительный или уточненный.

Диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые) (нужное подчеркнуть)

15.2. Диагноз _____________________________________________________________________________________________________________________

(Функциональные отклонения или хроническое заболевание. Диагноз предварительный или уточненный.

Диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые) (нужное подчеркнуть)

15.3. Диагноз _____________________________________________________________________________________________________________________

(Функциональные отклонения или хроническое заболевание. Диагноз предварительный или уточненный.

Диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые) (нужное подчеркнуть)

15.4. Диагноз _____________________________________________________________________________________________________________________

(Функциональные отклонения или хроническое заболевание. Диагноз предварительный или уточненный.

Диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые) (нужное подчеркнуть)

15.5. Диагноз _____________________________________________________________________________________________________________________

(Функциональные отклонения или хроническое заболевание. Диагноз предварительный или уточненный.

Диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые) (нужное подчеркнуть)

16. Инвалидность: нет, с рождения, приобретенная

(нужное подчеркнуть)

17. Заболевания, обусловившие возникновение инвалидности: Некоторые инфекционные и паразитарные (из них: туберкулез).

Новообразования. Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм. Болезни эндокринной

системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (из них: сахарный диабет). Психические расстройства и расстройства

поведения (из них: умственная отсталость). Болезни нервной системы (из них: церебральный паралич и др. паралитические синдромы).

Болезни глаза и его придаточного аппарата. Болезни уха и сосцевидного отростка. Болезни системы кровообращения. Болезни органов

дыхания (из них: астма, астматический статус). Болезни органов пищеварения. Болезни кожи и подкожной клетчатки. Болезни

костно-мышечной системы и соединительной ткани. Болезни мочеполовой системы. Отдельные состояния, возникающие в перинатальном

периоде. Врожденные аномалии (из них: аномалии нервной системы, системы кровообращения). Последствия травм, отравлений и других

(нужное подчеркнуть)

воздействий внешних причин).

18. Относится к категории часто и длительно болеющих детей: да, нет (нужное подчеркнуть)

19. Группа здоровья: I, II, III, IV, V

(нужное подчеркнуть)

20. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в связи с заболеванием:

20.1. Диагноз, код по МКБ 10 _____________________________________________________________________________________________________:

нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)

(нужное подчеркнуть)

20.2. Диагноз, код по МКБ 10 _____________________________________________________________________________________________________:

нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)

(нужное подчеркнуть)

20.3. Диагноз, код по МКБ 10 _____________________________________________________________________________________________________:

нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)

(нужное подчеркнуть)

20.4. Диагноз, код по МКБ 10 _____________________________________________________________________________________________________:

нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)

(нужное подчеркнуть)

20.5. Диагноз, код по МКБ 10 _____________________________________________________________________________________________________:

нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)

(нужное подчеркнуть)

21. Рекомендации по дальнейшему лечению в связи с заболеванием:

21.1. Диагноз, код по МКБ 10 _____________________________________________________________________________________________________:

нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)

(нужное подчеркнуть)

21.2. Диагноз, код по МКБ 10 _____________________________________________________________________________________________________:

нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)

(нужное подчеркнуть)

21.3. Диагноз, код по МКБ 10 _____________________________________________________________________________________________________:

нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)

(нужное подчеркнуть)

21.4. Диагноз, код по МКБ 10 _____________________________________________________________________________________________________:

нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)

(нужное подчеркнуть)

21.5. Диагноз, код по МКБ 10 _____________________________________________________________________________________________________:

нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)

(нужное подчеркнуть)

22. Потребность в медико-педагогической коррекции в образовательном учреждении: не нуждается, нуждается

(нужное подчеркнуть)

Врач-педиатр (Ф.И.О.) ________________________________ подпись ___________ Формат А4


1   ...   26   27   28   29   30   31   32   33   ...   56

Скачать, 188.97kb.
Поиск по сайту:



База данных защищена авторским правом ©ДуГендокс 2000-2014
При копировании материала укажите ссылку
наши контакты
DoGendocs.ru
Рейтинг@Mail.ru