Категории:

Фізіологія вагітності, пологів, післяпологового періоду. Перинатальна охорона плода. Фармакотерапія в акушерстві. Питання медичної етики та деонтології модуль 4: Акушерство І гінекологія змістовий модуль 8: Фізіологічне акушерство

Поиск по сайту:


страница6/7
Дата09.03.2012
Размер1.67 Mb.
ТипДокументы
Післяпологовий період
Ранній післяпологовий період
Пізній післяпологовий період
Взаємовідносини між лікарями та пацієнтками
Фармакотерапія в акушерстві
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6   7
Оцінка стану новонародженого

Стан новонародженого оцінюють за шкалою Апгар через 1, 5 та 10 хвилин після народження. Шкала передбачає оцінку за десятибальною системою п'яти показників (0-2 бали за показник): серцевий ритм, дихання, шкіряні покриви, тонус м'язів, рефлекси. Хо­рошим показником вважають стан новонародженого при оцінці не нижчій 8 балів. задовільним - не нижчі 7, нижчі оцінки свідчать про можливу асфіксію різного ступеня тяжкості

За умови задовільного стану новонародженого, його викладають на живіт матері, проводять обсушування сухою пелюшкою та накривають іншою сухою пелюшкою.

Через 1 хвилину після народження здійснюють клемування й перетин пуповини. При необхідності проводять видалення слизу з ротової порожнини грушею, або електровідсмоктувачем. Одягають шапочку, шкарпетки.

Якщо стан дитині задовільний, вона укладається на груди матері і накривається ра­зом з нею ковдрою для забезпечення умов "теплового ланцюжка". Контакт "шкіра до шкіри" приводить до активізації смоктального рефлексу дитини та сприяє ранньому при­кладанню до грудей (протягом перших двох годин). Після цього проводиться обробка пу­повини, дитина вільно сповивається і знаходиться спільно з матір'ю.

Обов'язково проводиться спостереження в динаміці за станом дитини та породіллі, скороченням матки, характером виділень із пологових шляхів.

Обов'язковим є вимірювання температури тіла новонародженого протягом перших ЗО хвилин із записом у карту розвитку новонародженого. Необхідною умовою є виконання температурного режиму у пологовому залі, де температура має бути не менше 25°С.

Профілактику офтальмії усім новонародженим протягом першої години життя про­водять із застосуванням 0,5% еритроміцинової або 1% тетрациклінової мазі.

Через 2 години після народження дитина одягається у дитячий одяг (не
сповивається!) та разом з матір'ю переводиться у післяпологове відділення на сумісне пе­ребування.

^ ПІСЛЯПОЛОГОВИЙ ПЕРІОД (риеrреrіит) — починається відразу після закінчення пологів і триває протягом 6 тижнів. Протягом цього часу органи репродуктивної системи жінки повертаються до стану, що існував до вагітності.

Післяпологовий період поділяється на ранній та пізній.

^ Ранній післяпологовий період починається з моменту вигнання посліду та триває 2 години. В цей період породілля знаходиться у пологовому відділенні під наглядом лікаря, що пов'язано з ризиком виникнення ускладнень, насамперед, кровотечі. Цей період є дуже важливим і його треба розглядати як термін швидкої адаптації функціональних систем жінки після великого навантаження під час вагітності і,особливо, пологів.

^ Пізній післяпологовий період триває з моменту переводу породіллі у післяпологове відділення (через 2 години після закінчення пологів) продовж 8 тижнів. Під час цього періоду відбувається зворотній розвиток (інволюція) всіх органів і систем, як змінилися у зв'язку з вагітністю та пологами. Слід підкреслити, що виняток становлять молочні залози, функція яких активується саме у післяпологовий період. Також треба відмітити, що темп інволюційних процесів є максимальним у перші 8-12 днів та найбільш виразними є у статевих органах, насамперед, у матці.

Зміни в організмі жінки у післяпологовому періоді

Матка. Відразу після народження посліду, матка починає швидко скорочуватися та набуває округлої форми. Відкриті судини плацентарної ділянки стискаються. Негайно після народження плаценти тіло матки скорочується і дно її знаходиться на серединні відстані між лобком і пупком, потім трохи піднімається. Передня і задня стінки матки мають товщину 4-5 см і прилягають одна до одної; порожнину матки вистеляє децидуальна оболонка. Протягом наступних двох днів дно матки знаходиться трохи нижче пупка; через 2 тижні після пологів матка опускається нижче симфізу. До попередніх розмірів матка повертається звичайно через 6 тижні. Інволюція матки відбувається за рахунок зворотного розвитку частини м'язів шляхом гіалінового та жирового переродження.

Протягом 2-3 днів після пологів децидуцальна оболонка залишається в матці і розділяється на два шари. Поверхневий шар некротизується і виділяється з лохіями (післяпологовими виділеннями). Базальний шар, прилеглий до ендометрія, який містить ендометріальні залози, залишається інтактним і стає основою для регенерації нового ендомєтрія.

Регенерація ендометрію проходить протягом трьох тижнів, за виключенням плацентарної ділянки. Повна регенерація епітелію в ділянці прикріплення плаценти триває 6 тижнів. При порушенні регенерації в плацентарній ділянці можуть виникати післяпологові кровотечі та інфікування.

Шийка матки. Через 10-12 голин після пологів канал шийки матки має лійкоподібну форму, внутрішнє вічко пропускає 2-3 пальці, а на 3 добу - один палець. На 8-10 день після пологів шийка матки сформована, внутрішнє вічко закрите.

Вагіна. На протязі 3 тижнів після пологів стінки вагіни залишаються з набряками, які остаточно зникають до кінця післяпологового періоду. Дрібні пошкодження слизової оболонки вагіни регенерують за 5-7 діб. Статева щілина змикається, поступово відновлюється тонус м'язів тазового дна.

Яєчники. В післяпологовому періоді починається дозрівання фолікулів. Характерним є ановуляторний цикл, на фоні якого відбувається перша менструація після пологів, В подальшому овуляторні цикли відновлюються. Завдяки виділенню великої кількості пролактину у жінок при грудному годуванні, менструації відсутні кілька місяців, або на протязі всього періоду годування малюка груддю.

Абдомінальна стінка і тазове дно. Внаслідок розриву еластичних волокон шкіри і тривалого розтягнення вагітною маткою, передня черевна стінка деякий час залишається м'якою і обвислою та повертається до нормальної структури за декілька тижнів. За виключенням стрій, звичайно абдомінальна стінка повертається до попереднього стану, але при атонії м'язів може залишаться в'ялою і слабкою. Інколи спостерігається діастаз прямих м'язів живота. М'язи тазового дна також поступово відновлюють свій тонус, але наявність травми під час пологів може привести до послаблення мускулатури і сприяти виникненню генітальних гриж (проляпсів).

Молочні залози. Функція молочних залоз після пологів досягає найвищого розвитку. Естрогени і прогестерон протягом вагітності стимулюють ріст протоків і альвеолярної системи молочних залоз. Під впливом пролактину відбувається посилений приплив крові до молочних залоз, їх нагрубання, яке є найбільш виразним на третю добу післяпологового періоду. Секреція молока відбувається в результаті складних рефлекторних і гормональних дій. Утворення молока регулюється нервовою системою та гормоном аденогіпофіза - пролактином. Крім того, оптимальний рівень інсуліну, тиреоідних та адреналових гормонів відіграє вторинну роль у становленні лактації. Ссання стимулює періодичну секрецію пролактину і, рефлекторно, окситоцину; останній стимулює виділення молока з альвеол у проток молочних залоз. Треба відмітити, що цей процес також посилює скорочення післяпологової матки. У період до 3 доби після пологів молочні залози виробляють молозиво (соїозігиґп). Молозиво має високу концентрацію білків, переважно глобулінів, і мінералів й меншу - цукру і жиру. Білки молозива за амінокислотним складом займають перехідний стан між білковими фракціями грудного молока та сироваткою крові, що, очевидно, полегшує організму новонародженого у період переходу від плацентарного харчування до годування молоком матері. Молозиво містить високий рівень імуноглобулінів А, О, М, О, а також Т- і В-лімфоцити. Це має велике значення у перші дні життя новонародженого, коли функції його органів та систем ще незрілі, а Імунітет знаходиться у стадії становлення. Молозиво проходить конверсію у зріле молоко протягом 5 днів. Головними компонентами молока є білки (альбуміни, глобуліни, казеїн), лактоза, вода, жир.

збільшується ємкість легенів, що є підставою зниження кількості дихальних рухів до 14-16 за хвилину.

Серцево-судинна система та система кровотворення. Після пологів виникають зміни в гемодинаміці, пов'язані з ліквідацією матково-плацентарного кровообігу і виділенням із організму матері деякої кількості рідини. Серце займає свій звичайний стан у зв'язку із опущенням діафрагми. Відразу після пологів відмічається лабільність пульсу зі схильністю до брадикардії, при цьому артеріальний тиск у перші дні після пологів може бути зниженим, а далі - досягає нормальних показників. У кінці першого тижня після пологів об'єм циркулюючої крові знижується до звичайного. Показники крові найчастіше не відрізняються від нормальних, однак, в ранній післяпологовий період має місце значний лейкоцитоз - до 30х109/л - з перевагою гранулоцитів. Має місце підвищений рівень фібриногену в плазмі, що обов'язково треба ураховувати при профілактиці розвитку флебітів нижніх кінцівок.

Система сечовиділення. Функція нирок у здорових породіль не порушена; діурез нормальний, у перші дні після пологів може бути трохи підвищеним. Функція сечового міхура достатньо часто порушена, що пов'язано з перезбудженням симпатичної іннервації сфінктера та зниженням тонусу м'язів січового міхура з виникненням набряку та дрібних крововиливів у шийку сечового міхура, внаслідок його здавлення між голівкою плоду та стінкою таза під час пологів.

Органи травлення та обмін речовин. Система травлення після пологів функціонує нормально. Інколи спостерігається атонія кишечнику з виникненням закрепів. Обмін речовин у перші тижні після пологів зазвичай підвищений, а далі, до 3-4 тижня -нормалізується.

Нервова система. Після закінчення пологів звичайно має місце прояв психоемоційного напруження різного ступеня, що нормалізується протягом 1-2 діб. Породілля в цей період потребує психологічної підтримки близьких та медичного персоналу.

Ведення післяпологового періоду

Фізіологічний післяпологовий період характеризується задовільним станом породіллі, нормальною температурою та частотою пульсу, закономірною інволюцією матки, наявністю нормальної кількості та якості лохій, достатньою лактацією.

Перші дві години після пологів жінка знаходиться у індивідуальному пологовому залі під наглядом акушерки, лікаря акушера-гінеколога; при цьому може бути також присутній чоловік або хтось з родичів за бажанням жінки. Цей проміжок часу є дуже важливим, протягом якого відбуваються фізіологічні процеси пристосування материнського організму до нових умов існування, тому необхідним є створення найбільш комфортних умов, які б сприяли ефективної адаптації після пологів. Цьому безперечно сприяє знаходження дитини поряд із матір'ю у контакті «шкіра-до-шкіри» та раннє прикладання новонародженого до грудей, що у свою чергу забезпечує становлення грудного годування, тепловий захист малюка, профілактику інфекцій і розвиток емоційного зв'язку між дитиною та матір'ю. Оптимальною для матері та дитини вважається температура навколишнього середовища 25-28°С. В подальшому, за умови відсутності протипоказань, новонароджена дитина повинна цілодобово перебувати разом з матір'ю в одному приміщенні. Спільне перебування матері та дитини забезпечує її годування на вимогу, профілактику гіпотермії та профілактику внутрішньо лікарської інфекції.

Під час перебування породіллі у пологовому залі лікар акушер-гінеколог повинен стежити за її пульсом, артеріальним тиском, контролювати стан матки: визначає її консистенцію, розмір, висоту стояння дна матки у відношенні до симфізу та пупку, спостерігає за крововиділенням з пологових шляхів. Слід зазначити, що оцінювання крововтрати в ранньому післяпологовому періоді є обов'язковим. -Вимірювання крововтрати проводиться за допомогою будь-якої мірної склянки. Середня крововтрата у послідовий та ранній післяпологовий періоди дорівнюється 250-300 мл чи 0,5% від маси тіла жінки, але не більше 500 мл.

У ранньому післяпологовому періоді виконують огляд зовнішніх статевих органів, лонного зчленування, промежини. Огляд шийки матки та вагіни проводиться за допомогою дзеркал за показаннями. Якщо проводилася епізіотомія або мала місце травма пологових шляхів,, обов'язковим є відновлення цілісності пологових шляхів із застосуванням,місцевого знеболювання.

Через дві години після пологів породіллю з малюком переводять до післяпологового відділення, де проводиться подальший нагляд за нею. Необхідним є вимірювання температури тіла 2 рази на добу, вранці та вечорі, огляд шкіри та слизових оболонок, визначення характеру та частоти пульсу вимірювання артеріального тиску. Особливу увагу звертають на молочні залози - визначають їх срорму, стан сосків, наявність тріщин та можливе набухання залози. При лактостазі проводять зціджування. Орієнтують жінку на ретельний щоденний огляд молочний залоз, виявлення затверділостей; проводять бесіду щодо профілактики маститів, Новонародженого годують залежно від його вимог.

Щоденно необхідно проводити пальпацію живота породіллі з визначенням висоти стояння дна матки, її консистенції. Висота стояння дна матки вимірюється в см по відношенню до лонного зчленування. В першу добу після пологів дно матки розташоване вище лобкового зчленування на 13-16 см, в другу добу - 10-12 см, 3 доба - 7-9 см. Швидкість репаративних процесів в порожнині матки визначається також за післяпологовими виділеннями - лохіями. Лохії мікроскопічне складаються з еритроцитів, уривків децидуальної оболонки, епітеліальних клітин, бактерій; мають нейтральну або лужну реакцію. В перші дні присутність крові надає їх червоному кольору (Іоспіа шЬга), нд 3-4 день після пологів - стають світлішими (Іоспіа зегоза), а на 8-Ю день, завдяки переважній присутності лейкоцитів, лохії стають жовтувато-білими (Іоспіа аІЬа).

При відсутності відхилення від фізіологічного перебігу післяпологового періоду породілля з новонародженим виписується на 3 добу додому під нагляд лікаря акушера-гінеколога жіночої консультації та дільничного педіатра з рекомендаціями, до яких входять:

  • виконування правил індивідуальної гігієни;

  • дотримання режиму дня, з відпочинком не менш 8 годин за добу;

  • виконування спеціальних фізичних вправ післяпологової гімнастики;

  • дотримання дієти та режиму харчування з середньою калорійністю 2600-2800 ккал/доб, з достатньою кількістю білків, вітамінів, мінералів;

  • можливість відновлення статевого життя вирішується індивідуально залежно від стану жінки.

Через 3-4 тижні після пологів жінка повинна пройти стандартне обстеження в жіночій консультації, де всебічно оцінюється стан її здоров'я, обговорюються питання подальшого перебігу післяпологового періоду та даються рекомендації щодо планування сім'ї.


^ ВЗАЄМОВІДНОСИНИ МІЖ ЛІКАРЯМИ ТА ПАЦІЄНТКАМИ

Професійна діяльність лікарів акушерів-гінекологів пов'язана з вирішенням складних санітарно-просвітницьких та деонтологічних питань: оскільки ситуації, що виникають під час консультування або надання медичної допомоги жінкам у зв'язку із зачаттям, виношуванням, народженням, вигодовуванням дитини, виникненням захворювань жіночих статевих органів, стосуються інтимних сторін життя жінки та її оточуючих. Це вимагає від персоналу лікувально-профілактичних закладів акушерсько-гінекологічного профілю дотримуватись у своїй роботі певних санітарно-просвітницьких, деонтологічних та морально-етичних правил і норм поведінки.

Продовження роду із стародавніх часів є для людства потребою настільки ж природною та необхідною, як і утамування голоду й спраги, потреба безпеки, стабільності та скероване на безперервне забезпечення зміни поколінь.

Проте планування народження дитини обумовлюється не тільки закономірністю, яка властива всьому живому — прагненню до продовження свого роду. Мова йде про любов жінки і чоловіка. їх ментально-духовне зближення одне до одного, а з новим життям, якому вони дадуть початок. Ці мотиви стають вирішальним фактором для бажаного та усвідомленого переживання вагітності.

Головне завдання деонтології – це точне приготування, строгий контроль і видача медичних та лікарських засобів по призначенню. На ефективність лікування, психологічний вплив вказує і зовнішній вигляд лікарської форми, оформлення. Погана упаковка, невизиваюча етикетка, знижують зцілюючу силу ліків. Називаючи склад і вживання ліків, лікар зобов’язаний пояснити хворому правила вживання і зберігання лікарських засобів, особливо якщо вони призначені для дітей, похилого віку людей або виписані вперше.

Спокійна ділова атмосфера, дружелюбність і чесність, співчуття, взаєморозуміння, відповідальність за колектив і колективу за кожного його члена знижують втомленість і позитивно відбивається на психологічному стані медпрацівників.

Мікроклімат колективу характеризується кількістю взаємної потреби і суворим правилам не скривати помилок, які можливі із-за неуважності або у зв'язку з неправильною організацією процесу, незнання технологій.

Признання помилок – основний обов’язок нормальної роботи. Самокритика і відкрита принципова критика – ознака зрілості і здорового морального складу колективу.

Повагою у клініці користуються насамперед ті лікарі та медпрацівники, які постійно підвищують свою кваліфікацію, беруть участь у конкурсах, семінарах, конференціях, у роботі наукового товариства. Для професійного обов’язку велике значення має читання наукових статей, спеціальних журналів, книг.

Лікар – це людина, яка носить знання, досягнення науки. Він зобов’язаний систематично поновлювати свої знання, повинен не тільки прекрасно знати свою роботу, але й любити її. Тоді він дійсно виконає свій обов’язок, буде робити усе можливе для зменшення захворюваності, продовження життя людей, підвищення їх працездатності.

Медична деонтологія являється частиною загальної етики (від грец. ethos – звичай, вподобання, характер). Вона розглядає питання вподобань, моралі лікаря, включає сумісність норм, його поведінки, почуття професійної честі і совісті лікаря.

У поняття "деонтологія" Бенграм включив спосіб досягнення індивідуального щастя. До речі, термін "деонтологія" похо¬дить від двох грецьких слів: deon — належне, потрібне, і logos — слово, вчення. У перекладі це означає "вчення про обов'язок", "вчення про належне".

Природа діє за планом: жіноче тіло несе в собі завдатки еволюційно детермінованих біологічних функцій, які надійно починають діяти одразу, як тільки виникає і починає зростати нове життя.

Ставлення жінки до стану вагітності, поведінка, перші роки виховання дитини впливають на все подальше її життя. Дослідження вчених доводять, що ставлення матері до плоду залишає стійкі відбитки на розвитку його психіки. Отримано чіткі наукові докази того, що небажана дитина частіше народжується зі схильністю до правопорушень, наркоманії, девіантної поведінки, проявів соціальної дезадаптації.

Внутрішній настрій вагітної на таку значну подію, як очікування дитини є важливим для самої жінки але особливо - для майбутньої дитини. Слід зазначити, що чуттєвий, емоційний світ жінки, яка тільки завагітніла, цілком змінюється. Причина цього полягає у тих значних зрушеннях гормонального статусу, що відбуваються в організмі після зачаття. Типовим для жінки, яка очікує дитину, є зміни у її зовнішньому вигляді та поведінці: вона починає вести себе таким чином, що це стає помітним чоловікові або найближчим родичам ще до того, як вона сама дізнається, що завагітніла.

У жінки, для якої дитина є очікуваною і бажаною, її період вагітності виникає природне почуття радості бути вагітною, радості бути плодородною як сама природа. Для жінки, яка позитивно ставиться до материнства, незаперечним стає усвідомлення того, що зміни, яких вона зазнала з настанням вагітності — це велике щастя, бо вона дає початок новому життю і продовжує свій рід.

Психологічна непідготовленість жінки до материнства, складні взаємовідносини з соціальним середовищем (чоловіком, родичами, переживання з приводу можливості втрати кар'єрного успіху), соціо-економічні труднощі в родині створюють УМОВИ невизначеного, невпевненого відношення до свого нового стану, призводячи до психологічного «відторгнення» власної дитини, яка ще в утробі матері добре відчуває таке ставлення, часто реагуючи певними відхиленнями або порушеннями розвитку.

Психологічний стан вагітної суттєво впливає на процес формування психічних функцій майбутньої дитини, про що свідчать публікації вчених. Стверджується, що у багатьох випадках стан вагітної визначає майбутній життєвий сценарій дитини, тому що плід чутливо реагує на думки та поведінку матері. крім того обставини зачаття впливають па становлення психічних функцій та розвиток особистості дитини.

Ставлення жінки до плода під час вагітності залишає: стійкі відбитки на його психіці. Емоційний стрес статистично корелює :І передчасними пологами, гіпогалактіею матері, дитячою психопатологією, схильністю дитини до девіантної поведінки тощо.

Післяродова депресія. Найбільшою мірою до подібних порушень схильні жінки в передменструальні періоди, під час вагітності, після родів і на етапі перименопаузи.

Психічні розлади у жінок, що асоціюються з родами, по ступеню вираженості можна умовно розділити на три основні категорії: «післяродовий смуток», післяродова депресія і післяродові психози. Ці стани були описані ще на зорі розвитку медицини, проте тільки в останні десятиліття вони стали об'єктом серйозних досліджень і практичних терапевтичних розробок.

Це стало можливим дякуючи трем основним чинникам: • проблема охорони материнства і дитинства стала найважливішою областю охорони здоров'я; • епідеміологічні дані свідчать про практично двократне переважання емоційних розладів у жінок в порівнянні з чоловіками, а найбільша частота цих розладів наголошується в дітородний період; • розробка самостійних діагностичних критеріїв, що дозволили поставити питання про нозоспецифічний характер цих розладів.

^ Фармакотерапія в акушерстві

Різні соматичні захворювання, супроводжуючі вагітність, є актуальною проблемою сучасної акушерсько-гінекологічної практики. На жаль, як свідчать дані літератури, основні показники рівня здоров'я жінок і дітей в Україні не мають істотної тенденції до поліпшення. Майже 69 % вагітних страждають від захворювань внутрішніх органів, в 48 % виявляється анемія. Число анемій за останнє десятиліття зросло в 9 раз, серцево-судинних захворювань - в 2,5 разу, хвороб нирок - в 4,5 разу. Адже саме стан здоров'я матері є основним чинником прогнозу здоров'я майбутнього дитяти. Зростання екстрагенітальної патології, яка загрожує здоров'ю вагітної і плоду, вимушує клініцистів звертатися до терапії препаратами, не байдужими, а деколи і токсичними як для організму матері, так і для эмбриоплодных структур, що розвиваються.

Призначення лікарських препаратів вагітній жінці є однією із складних проблем для лікаря. Проте жодному лікареві цієї проблеми не уникнути. Для раціонального призначення лікарських препаратів лікар повинен мати уявлення про фармакокінетику лікарських препаратів в організмі вагітної і в складній системі «мати - плацента - плід - амниотична рідина».

Особливості метаболізму лікарських препаратів в організмі вагітної обумовлені багаточисельними чинниками, у тому числі гемодинамічними змінами. У вагітних і породіль збільшуються об'єми внутри- і позаклітинної рідини, вже з другої половини вагітності об'єм циркулюючої плазми збільшений на 50 %, сердечний викид - на 30 %, що робить вплив на час напіввиведення лікарської речовини. Для нормально протікаючої вагітності характерне підвищення ниркового кровотоку, гломерулярної фільтрації і кліренсу креатиніну. Саме ці чинники визначають підвищений нирковий кліренс лікарських препаратів у вагітних. Серед багаточисельних фізіологічних змін, властивих вагітності і що роблять вплив на метаболізм лікарських препаратів, - зміна гормонального статусу (посилений стероїдогенез в плаценті). У вагітних також наголошується зниження дезинтоксикационной функції печінки, яка грає колосальну роль в підтримці гормональної рівноваги, необхідної для виношування вагітності. Результатом цього є зміна чутливості організму вагітної до лікарських препаратів і значне зростання небезпеки виникнення лікарської алергії. Цей чинник необхідно завжди враховувати, особливо при одночасному призначенні декількох лікарських препаратів. Призначаючи лікарські препарати вагітної, необхідно пам'ятати про те, що метаболізм лікарських препаратів в організмі здорової жінки відрізняється від метаболізму лікарських препаратів в організмі жінки, страждаючої пізнім гестозом, декомпенсированным пороком серця, гіпертонічною хворобою, хронічними захворюваннями печінки і нирок.

При підборі терапії вагітної лікар повинен також враховувати той факт, що ряд лікарських препаратів може впливати на скоротливу здатність матки, пригноблюючи її або, навпаки, підсилюючи і наводячи до передчасних пологів, а також на стан матково-плацентарного кровообігу.

Зокрема, пригноблюють скоротливу здатність матки і знижують швидкість матково-плацентарного кровообігу адреномиметики (беротек, фенотерол, ритодрин, сальбутамол), індометацин, аспірин, мефенамовая кислота, антагоністи кальцію (dерапаміл, коринфар, нифедипин), сульфат магнію. Призначення цих препаратів в пізні терміни вагітності може викликати її переношування і привести до затяжного родового періоду. Навпаки, бета-блокаторы, дигоксин підсилюють скоротливу здатність матки, наводячи до передчасних і стрімких пологів, тому їх необхідно відміняти за два тижні до передбачуваних пологів. Не можна призначати вагітним препарати, до складу яких входить эрготамин. Ці препарати викликають скорочення матки і спазм її судин, наводячи до зривів вагітності.

Підвищення регіонарного кровотоку в матці за рахунок зниження периферичного опору судин плаценти наголошується при призначенні ряду гіпотензивних препаратів (дигидралазин, метилдофа). Вживання периферичних вазоділататорів, клофеліну і деяких міотропних спазмолітиків призводить до різкого зниження ПЕКЛО, викликаючи різкі погіршення матково-плацентарного і плодово-плацентарного кровообігу.

Перехід лікарського препарату і його метаболитов з організму вагітної до плоду і навпаки може відбуватися або трансплацентарний, або параплацентарно (через плодові оболонки). З другої половини вагітності розподіл лікарських препаратів здійснюється в системі «мати - плацента - плід - амниотическая рідина». Істотним чинником, що визначає вплив лікарських препаратів на плід, є їх трансплацентарний перехід. Чим більше міра переходу фармакологічного агента через плацентарний бар'єр, тим більше шансів його несприятливої дії на плід.

Велике значення для трансплацентарного переходу лікарських препаратів мають:

- молекулярна маса лікарського препарату;

- інтенсивність матково-плацентарного кровообігу;

- морфофункциональная зрілість плаценти;

- здібність препарату до іонізації і розчинення в ліпідах;

- міра пов'язання з білками плазми.

При важких пізніх гестозах вагітності, а також при ряду екстрагенітальних захворювань дифузія лікарських препаратів значно сповільнюється. Цьому сприяють також дистрофічні і некробіотичні процеси в плаценті, супутні цим захворюванням.

У зв'язку з вищевикладеним принципи раціональної фармакотерапии повинні розроблятися з врахуванням наступних найважливіших моментів:

- особливостей метаболізму медикаментів в організмі вагітної;

- впливи лікарських засобів на скоротливу здатність матки і стан матково-плацентарного кровообігу;

- результатів вивчення трансплацентарного переходу фармакологічних антигенів і їх метаболізму в плаценті;

- стадії внутріутробного розвитку у момент введення лікарських препаратів;

- результатів дослідження ембріотоксичної і тератогенної дії;

- вивчення фармакокінетики в організмі плоду;

- особливостей дифузії лікарських речовин в навколоплідні води.

Метаболізм лікарських препаратів в плаценті людини, так само як і в печінці, включає чотири основні процеси: окислення, відновлення, кон'югацію і гідроліз. В результаті цих перетворень у ряді випадків можуть виникати проміжні продукти обміну хімічної речовини, що є токсичними для плоду.

У характері у відповідь реакцій організму плоду на фармакологічну дію лікарських препаратів основну роль грає стадія внутріутробного розвитку у момент введення лікарських препаратів. У ембріональному і фетальном періодах розвитку виділяють 3 періоди.

Період бластогенеза триває до 3 тижнів. Детальний гістологічний і ембріологічний аналіз показав, що вплив ліків в цей період характеризується загальнотоксичною дією і найбільш критичними днями в цьому відношенні слід рахувати 5-7-у добу, тобто період передімплантації.

Період органогенезу (4-9 тижнів вагітності) вважається найкритичнішим в плані індукції природжених дефектів. До 56-го дня (8 тижнів вагітності) вже сформовані основні органи і системи. Виключенням є нервова система, органи чуття і статеві органи, гістогенез яких продовжується до 150 днів, і якщо лікарський препарат вагітна приймає тривало, то в плоду може розвиватися множинна потворність.

Фетальний період, на початок якого вже сталося диференціювання основних органів, характеризується гістогенезом і зростанням плоду. В цей час вже здійснюється біотрансформація лікарських препаратів в системі «мати - плацента - плід - амниотическая рідина». Вживання ліків в цей період зазвичай не викликає грубих структурних дефектів і пороків розвитку, але може уповільнювати розвиток плоду і викликати порушення з боку нервової системи, органів зору (атрофія зорового нерва), слуху (глухота), зубів, статевої системи (особливо жіночою), розвиток яких займає значну частину фетального періоду. Дія лікарських речовин під час фетального періоду може викликати різні метаболічні порушення (ацидоз), функціональні (тромбоцитопатии), а також робити віддалений вплив на поведінкові і психологічні реакції дитяти.

Лікарські препарати можуть надавати наступні види ушкоджувальної дії на плід:

- эмбриолетальный ефект - коли лікарський препарат викликає загибель зародка;

- тератогенний ефект (від грецького teratoz ( тератос ) - «потворність»), тобто дія на закладку органів і систем плоду. Тератогенна дія може розвинутися з 3-ої по 10-й тиждень вагітності. Механізми, за допомогою яких різні препарати надають тератогенну дію, до теперішнього часу не з'ясовані. На думку багатьох авторів, в основі тератогенезу лежить порушення при прийомі ліків або метаболізму фолиевой кислоти, або метаболізму гормонів. Такий механізм дії встановлений в Метотрексату, аміноптерину, антитиреоїдних засобів, синтетичних гестагенов і естрогену. Тератогенний ефект препаратів може бути опосередкований несприятливою дією на материнські тканини, що сприяє розвитку вторинної (непрямого) дії на тканині плоду, а також порушенням проникнення кисню або живильних речовин через плаценту або ж вираженою прямою дією на процеси диференціювання в тканинах, що розвиваються;

- ембріотоксичний і фетотоксический ефекти лікарських препаратів обумовлені тим, що препарати не викликають різних аномалій в плоду, але впливають на функціонування його органів і систем;

- мутагенний ефект обумовлений пошкодженням генетичного апарату соматичних або статевих кліток.

На підставі вищевикладеного при призначенні лікарських препаратів вагітним лікар повинен керуватися наступними принципами:

- вживання ліків можливе лише в разі, якщо користь від нього для матері вище за риску шкоди для плоду;

- вживання будь-яких ліків слід уникати в I триместрі вагітності;

- ліки, безпека яких при вагітності доведена, необхідно вважати за краще новим і недослідженим препаратам;

- будь-який препарат слід призначати в мінімальній терапевтичній дозі;

- меншість препаратів мають доведену тератогенність, але жоден препарат не може вважатися абсолютно безпечним на ранніх термінах вагітності;

- при загрозливих для життя матері станах вибирається будь-яка показана в цій ситуації терапія.

Рекомендації по вживанню ряду препаратів при лікуванні сердечної недостатності, аритмій і гіпертензій у вагітних.

Сердечні глікозиди

Дігоксин вільно проникає через плаценту, через 2 години після прийому концентрація його в крові плоду така ж, як і в матері. Дослідження сердечної діяльності плоду показали, що дигоксин не робить на неї істотного впливу. Сердечні глікозиди кумулируются в організмі плоду і амниотической рідини, що пов'язане із сповільненою елімінацією даних препаратів з організму плоду, а також можливістю повторного перорального вступу з амниотической рідини. В новонароджених концентрація глікозидів в крові вища, ніж в матерів, що отримували глікозиди в кінці вагітності. Проте виведення сердечних глікозидів групи наперстянки (дигоксин, дигітоксин, целанид, кордигит) не представляє небезпеки для новонародженого. Сердечні глікозиди належать до лікарських препаратів з вельми низькою токсичністю для плоду. Хороший трансплацентарний перехід сердечних глікозидів дозволяє застосовувати їх для лікування сердечної недостатності плоду. Призначаючи сердечні глікозиди вагітної, необхідно пам'ятати про те, що дигіталіс робить прямий тонізуючий вплив на матку, викликаючи передчасні і швидкі пологи.

Діуретики

Призначення діуретиків під час вагітності носить обмежений характер. Тератогенний ефект встановлений в калийсберегающих діуретиків (верошпирона, триамтерена, амилорида) і диакарба. При вживанні цих препаратів в пізні терміни вагітності розвиваються некомпенсовані зміни кислотно-основного стану крові плоду. Є дані, що свідчать про фетотоксическом ефект тиазидных сечогінних препаратів. Тривале їх вживання сприяє розвитку гипонатриемии, тромбоцитопенії, гіпотензії і жовтяниці новонароджених.

Фуросемід не володіє тератогенною дією, але в плоду у відповідь на тривалий прийом фуросемида і урегита може розвиватися симптоматична трансплацентарна гипонатриемия, лейкопенія, агранулоцитоз.

Антиаритмічні засоби

Аденозін (аденокард) - в клінічних дослідженнях не виявлено негативного впливу даного препарату на плід або матір. У зв'язку з високою ефективністю при пароксизмальній суправентрикулярной тахікардії, у тому числі при синдромі Вольфа - Паркінсона - Уайта або значній гіпотензії, може з успіхом застосовуватися для лікування вагітних.

Аміодарон (кордарон) протипоказаний при вагітності, оскільки викликає порушення функції щитовидної залози в плоду, що може сприяти розвитку кретинізму, брадикардії, подовженню інтервалу Р-q, впливу на обмін меланіну. Аміодарон викликає передчасні пологи і гіпотрофію плоду. Але в невідкладній ситуації при пароксизмальних порушеннях ритму на тлі синдрому WPW може стати препаратом вибору.

Блокатори кальцієвих каналів - фенилалкиламины короткої (Верапаміл, изоптин, финоптин) і пролонгованої (Верапаміл SR, изоптин SR) дії - найчастіше застосовуються для купірування аритмій у вагітних. В даних препаратів відсутні негативні ефекти для плоду. Добрі результати були отримані при вживанні Верапамілу пролонгованої дії (Асоціація акушерів-гінекологів Санкт-Петербурга) - изоптина ретард в добовій дозі 120 міліграм з метою профілактики розвитку гіпертензивних ускладнень у вагітних високої риски. Верапаміл застосовували починаючи з 20-24-ої до 34-36-ої тижнів вагітності. Профілактичний прийом Верапамілу давав можливість попередити розвиток важких форм пізнього гестозу.

Прокаїнамід (новокаинамид) не має явних токсичних ефектів, проте при тривалому використанні викликає імунологічні порушення в організмі плоду. Необхідно пам'ятати, що при внутрішньовенному введенні він може викликати зниження ПЕКЛО за рахунок периферичної вазоділатації.

Лідокаїн (Ксикаїн) може застосовуватися при шлуночкових аритміях у вагітних. Препарат накопичується переважно в тканинах мозку плоду, наводячи до підвищення судорожної готовності. В умовах гіпоксії токсична дія лідокаїну на ЦНС плоду посилюється. Тривале вживання лідокаїну може викликати ацидоз в плоду. При провідниковій анестезії лідокаїном, часто вживаною в пологах, наголошуються побічні негативні ефекти як в матері (гіпотензія, анафілактичний шок), так і у дитяти (токсичні реакції, що виявляються судомами, збудженням ЦНС, опістотонусом або, навпаки, депресією, апное, бради- або тахікардією, гіпоксією, метаболічним ацидозом).

Мексилетін не використовується у вагітних із-за небезпеки побічних ефектів (втрата свідомості, гіпотензія, брадикардія, судоми і ін.), а також із-за здатності викликати неонатальну гіпоглікемію.

Хінідин і препарати на його основі (кинилентин і ін.) вагітним протипоказані. Вони викликають тромбоцитопенію, неврит зорового нерва, міастенію в новонароджених.

Гіпотензивні і судинорозширювальні засоби

При виборі методу лікування гіпертензій у вагітних необхідно диференціювати АГ, на тлі якої протікає вагітність, від АГ, обумовленою вагітністю (тобто преекслампсію). Під преекслампсією мають на увазі такий стан, при якому після 20 тижнів вагітності розвивається гіпертензія разом з протеїнурією або генерализованными набряками, або до тієї, що була вихідними АГ приєднуються протеїнурія або набряки. У основі АГ, обумовленою вагітністю, лежить генерализованное пошкодження ендотелію, що зрештою маніфестує пізнім гестозом (поліорганною недостатністю). Частенько призначається шаблонна програма антигіпертензивної і інфузійної терапії як в разі АГ, гіперволемією, що супроводиться, так і в разі волюм-зависимой АГ вагітних на тлі пізнього гестозу.

Антагоністи кальцію варто використовувати для лікування важкої гіпертензії, резистентної до інших видів терапії. Антагоністи кальцію серед гіпотензивних засобів є найбільш ефективними і безпечними для вживання в II і III триместрах вагітності. Антагоністи кальцію знижують загальний периферичний судинний опір і забезпечують бажаний гемодинамічний ефект. Але дигидропиридины короткої дії (нифедипин, риодипин, никардипин) не рекомендуються для лікування гіпертензії вагітних. При призначенні антагоністів кальцію в пізні терміни вагітності необхідно пам'ятати про те, що препарати у високих дозах гальмують скорочення матки, утрудняючи пологову діяльність і подовжуючи тривалість пологів.

Гангліоблокатори вагітним не призначаються із-за небезпеки динамічної кишкової непрохідної в матері і плоду. Призначення їх в II і III триместрах вагітності можливо лише за життєвими свідченнями, але при цьому слід враховувати, що вони стимулюють скоротливу здатність міометрія.

Гидралазін (апрессин) - високоефективний артеріальний вазоділататор. Препарат безпечний як для матері, так і для плоду, відновлює гемодинаміку в матковому крузі кровообігу, що має важливе значення для життєзабезпечення плоду. Максимальний ефект досягається через 20 мін після внутрішньовенного введення, тривалість дії - в межах 8 годин. Відразу після його введення в плоду може спостерігатися тахікардія, але вона нетривала. Препарат рекомендується при транзиторному підвищенні артеріального тиску.

Допегит (метилдофа) по гіпотензивному ефекту і відсутності фетотоксического дії довгий час вважався одним з найбільш адекватних засобів лікування гіпертензії у вагітних навіть при тривалому вживанні. Допегиту як засобу першої черги віддають перевагу багато клініцистів не лише на підставі даних про стабільність матково-плацентарного кровотоку і гемодинаміки плоду, але і на підставі 7,5-річного спостереження за дітьми, що не проявили жодних відстрочених несприятливих ефектів розвитку після здобуття їх матерями цього препарату під час вагітності. Практично відсутня вірогідність вступу допегита до дитяти з грудним молоком. Проте при призначенні препарату слід мати на увазі можливість виникнення у вагітних всіляких побічних ефектів у вигляді нудоти, блювоти, головних болів, рідше - порушень з боку крові, печінки.

Інгібітори АПФ. Зростає кількість даних про високу вірогідність зв'язку вживання препаратів цієї нової групи в II і III триместрах вагітності з розвитком серйозних аномалій в плоду. Перш за все, це порушення функції нирок в плоду і новонародженого, маловоддя, неонатальна анурія, ниркова недостатність і летальний результат. Причиною цих аномалій є інгібірування ангіотензину II плоду, що призводить до зниження клубочкової фільтрації, зменшення сечі, маловоддя. Маловоддя сприяє розвитку аномалій травматичного генезу за типом контрактур кінцівок і щелепно-лицьових деформацій. Крім того, на тлі прийому інгібіторів АПФ розвиваються дисплазія ниркових канальців, гіпоплазія легенів, неонатальна гіпотензія і незарощення артеріальної протоки.

Альфа-1- і бета-1-адреноблокаторы

Останніми роками для лікування гіпертензії у вагітних за кордоном і в нашій країні застосовується лабеталол, що володіє блокуючим впливом на альфа-1- і бета-1-адренорецепторы. Препарат практично не проникає через плаценту і в материнське молоко, що вигідно відрізняє його від інших бета-блокаторов. Лабеталол не робить негативного впливу на матково-плацентарний кровотік, відсутній негативний ефект на плід і новонародженого. Більш того, вживання лабеталола сприяє зниженню частоти дистресс-синдрома новонароджених, матері яких страждають гіпертонічною хворобою (аналогічними препаратами є кориол, корвазан, карведилол).

Клофелін. При початково високому ПЕКЛО препарат призначають внутрішньовенно краплинно в дозі 1 мл 0,01% розчину в 200 мл фізіологічного розчину. Після досягнення гіпотензивного ефекту переходять на пероральний прийом клофеліну в дозі 0,075-0,0375 міліграм 2-3 рази в день. Клофелін можна призначати тривало, інколи - протягом всієї вагітності. Проте необхідно пам'ятати про побічні ефекти препарату, таких як ортостатична гіпотензія і здатність затримувати іони натрію, що може викликати набряклий синдром.

Для профілактики плацентарної недостатності у вагітних, страждаючих гіпертонічною хворобою, а також для лікування розвинутої на фоні гіпертензії плацентарної недостатності ефективне вживання поєднання клофеліну з внутрішньовенним або пероральним прийомом актовегина і призначенням дезагрегантов (курантила, аспірину).

Раувольфія і препарати на її основі можуть наводити до так званого резерпиновому риніту, який виявляється рясним виділенням слизу в новонароджених протягом перших 5 тижнів після народження, через що діти погано беруть груди, а також гіпотензією, брадикардією, підвищеною сонливістю.

Сульфат магнію безпечний для плоду, але його призначення доцільне лише при преекслампсії.

Нітропрусид натрію застосовується лише в тих окремих випадках, коли не досягається ефект від перерахованих вище засобів або є ознаки гипертензионной енцефалопатії. Препарат вводять внутрішньовенно в дозі 0,25 мг/кг/мин, максимальна доза складає 5 мг/кг/мин. Препарат не можна застосовувати більше 4 годин із-за небезпеки отруєння плоду ціанидом.

Папаверин в експерименті гальмує закладку нервової трубки у тварин. У клініці цей ефект не відмічений, але в цілях безпеки папаверин не рекомендується в I триместрі вагітності.

Еуфіллін широко застосовується під час вагітності, у тому числі для лікування гіпоксії плоду, перешкоджає розвитку респіраторного дистресс-синдрома новонароджених.

Теофілін вважається препаратом, безпечним для плоду і новонародженого. Проте він протипоказаний жінкам, які годують недоношених дітей, оскільки в незрілій печінці новонародженого він перетворюється на кофеїн.

Бета-блокатори

Більш всього питання пов'язані з можливістю вживання бета-блокаторов у вагітних. Безперечні достоїнства бета-блокаторов - поступовий початок гіпотензивної дії, відсутність впливу на ОЦК, відсутність постуральної гіпотензії, зменшення частоти розвитку важкої гіпертензії і респіраторного дистресс-синдрома в новонароджених, антиаритмічний ефект. В той же час при призначенні бета-блокаторов в окремих випадках в плоду і новонародженого відмічені брадикардія, гіпотензія, гіпоглікемія, пригноблення дихання, затримка внутріутробного розвитку. За свідченнями бета-блокаторы призначаються в мінімально активних дозах і короткими курсами, оскільки немає переконливих доказів безпеки вживання препаратів у вагітних і немає ретроспективних досліджень віддалених ефектів їх вживання.

Антикоагулянти і дезагреганты

У вагітних зростає потреба в антикоагулянтах із-за риски тромбоемболій. Ризик тромбозу при вагітності обумовлений збільшенням венозної ємкості і венозного тиску в нижніх кінцівках, що наводять до уповільнення кровотоку.

В цілях специфічної профілактики тромбозу можуть бути призначені наступні групи лікарських препаратів, які розрізняються по механізму дії на окремі ланки системи гемостаза:

- антикоагулянти (перешкоджають утворенню фібрину);

- дезагреганты (інгібірують агрегацію тромбоцитів);

- препарати, поновлюючі антитромбогенную активність стінки судин, тобто ангиопротекторы.

Гепарин - антикоагулянт прямої дії з високою молекулярною масою, абсолютно не проникає через плацентарний бар'єр, не володіє тератогенним ефектом і не виявляється в молоці матері в період лактації. Гепарин займає особливе місце в акушерській практиці у зв'язку з тим, що володіє негайним антикоагулянтним ефектом і має антидот.

Низькомолекулярні (НМ) гепарины (клексан, фраксипарин) мають хороший безпечний профіль з меншою вірогідністю виникнення тромбоцитопенії і кровотеч в порівнянні з нефракціонованим гепарином. Є обмежений сприятливий клінічний експеримент з НМ гепарином під час вагітності, проведений Американським коледжем акушерів і гінекологів. Проте Європейське суспільство кардіологів не рекомендує НМ гепарины до вживання у вагітних у зв'язку з відсутністю переконливих клінічних випробувань, що доводять їх безпеку.

До групи непрямих антикоагулянтів відносять варфарин, який вільно проникає через плаценту із-за низької молекулярної маси і здатний ушкоджувати плід. Призначення варфарина в I триместрі може викликати аномалії розвитку кісток і хряща. Крім того, варфарин викликає аномалії ЦНС плоду, включаючи атрофію зорового нерва, мікроцефалію, уповільнення розумового розвитку, спазм м'язів і гіпотензію. Непрямі антикоагулянти знижують рівень протромбіну в плоду в такій же мірі, як і в матері, а інколи сильніше, викликаючи крововиливу в мозкові оболонки плоду. Європейське суспільство кардіологів вважає виправданим вживання варфарина у вагітних з штучними клапанами серця в II і III триместрах вагітності (до 36 тижнів) і в мінімальних дозах в I триместрі, коли необхідна тривала антикоагулянтна терапія. За строгими свідченнями антикоагулянти непрямої дії (фенилин, пелентан, синкумар) призначають і в післяродовому періоді породіллям з високим ризиком ТЕО. Обов'язковою умовою лікування непрямими антикоагулянтами є строгий контроль тромбопластинового часу (або тромботеста) і визначення в сечі еритроцитів.

Перспективним в плані профілактики тромбоемболічних ускладнень при варікозній хворобі у вагітних є венотоник і ангиопротектор диовенор-600. Фармакологічними, експериментальними і клінічними дослідженнями Р. Саад-Зої (1979), J. Tort-Grumbach (1979) було показане, що препарат добре переноситься вагітними, не надає негативної дії на організм матері і плоду.

У акушерській практиці десятиліттями широко використовуються дезагреганты - інгібітори фосфодіестерази (папаверин, Теофілін, курантил, трентал).

Важливою особливістю дипиридамола (курантила, персантина) є його здатність стимулювати вироблення ендогенного простацикліну, що володіє судинорозширювальною дією і що перешкоджає агрегації тромбоцитів. Ці властивості дипиридамола дозволяють широко застосовувати його при різній патології вагітності, у тому числі при пізніх гестозах, що супроводяться ендотеліальною дисфункцією. Досвід багатолітніх клінічних спостережень свідчить про повну безпеку даного препарату.

Також широко використовуються інгібітори циклооксигенази (ацетилсаліцилова кислота, яка є препаратом вибору для профілактики і лікування пізнього гестозу), інгібітори тромбоксансинтетазы (нікотинова кислота). Для досягнення бажаного терапевтичного ефекту ацетилсаліцилову кислоту призначають в малих дозах.

З антитромботической метою у вагітних часто застосовуються декстраны. По хімічній будові вони належать до класу полісахаридів, що мають високу молекулярну масу. В основному використовують декстран-40 (реомакродекс, реополиглюкин) і декстран-70 (макродекс, поліглюкін).

Викладений погляд на фармакотерапию різної соматичної патології у вагітних базується на дослідженнях останніх років, присвячених цією складною і ще не до кінця розв'язаній проблемі, на особистому багатолітньому досвіді роботи і, поза сумнівом, вимагає подальшого вивчення і істотних доповнень.

    1. Контрольні питання:

  1. Які критичні періоди розвитку ембріона і плода. Вплив на ембріон і плід шкідливих факторів навколишнього середовища?

  2. Які вади розвитку виникають під впливом негативних чиннників зовнішньго середовища залежно від терміну вагітності?

  3. Що таке ембріотоксична і тератогенна дії?

  4. Які зміни психологічного стану та в ЦНС спостерігаються у вагітних?

  5. Які зміни в ендокринній системі спостерігаються у вагітних?

  6. Які зміни в геніталіях та молочних залозах спостерігаються у вагітних?

  7. Які зміни в серцево-судинній системі та системі крові спостерігаються у вагітних?

  8. Які зміни в дихальній системі спостерігаються у вагітних?

  9. Які зміни в шлунково-кишковому тракті та нирках спостерігаються у вагітних?

  10. Які зміни в обміні речовин спостерігаються у вагітних?

  11. Які зміни з боку шкіри та в кістково-м'язовій системі спостерігаються у вагітних?

  12. Яка мета і правила виконання прийомів Леопольда?

  13. Які розрізняють ступені вставлення голівки?

  14. Що таке гравідограма?

  15. Які методи розрахування передбачуваної маси плода?

  16. Які ступені "зрілості" шийки матки?

  17. Які існують апаратні методи діагностики вагітності у ранні строки?

  18. Які причини початку пологів?

  19. Що таке партограма?

  20. Яка максимально допустима тривалість стояння голівки в одній площині мало­го тазу, чим вона обґрунтована?

  21. Які механізми відшарування плаценти від стінки матки?

  22. Який об'єм фізіологічної крововтрати у пологах та методи його контролю?

  23. Які принципи оцінки стану новонародженого?

  24. Особливості інволюції статевих органів, характер лохій.

  25. Функціонування органів та систем жінки в різні етапи післяпологового періоду.

  26. Особливості ведення раннього і пізнього післяпологового періоду.

  27. Заходи профілактики ускладнень у післяпологовому періоді.

  28. Які особливості застосування лікарських засобів в акушерстві.

  29. Питання етики та деонтології в акушерстві.

1   2   3   4   5   6   7

Скачать, 726.86kb.
Поиск по сайту:



База данных защищена авторским правом ©ДуГендокс 2000-2014
При копировании материала укажите ссылку
наши контакты
DoGendocs.ru
Рейтинг@Mail.ru