Загрузка...
Категории:

Загрузка...

Книга вторая Дж. Эдвард Морган-мл. Мэгид С. Михаил Перевод с английского

Загрузка...
Поиск по сайту:


Скачать 11.51 Mb.
страница7/64
Дата11.03.2012
Размер11.51 Mb.
ТипКнига
Лечение ИБС
А. Нитраты
Б. Антагонисты кальция.
Таблица 20-5.
В. р-Адреноблокаторы
Г. Другие лекарственные препараты.
Таблица 20-6.
Таблица 20-7.
Д. Комбинированная терапия.
Таблица 20-8.
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   64
Стенокардия напряжения

Боль в груди чаще всего локализуется за грудиной, возникает при физической нагрузке, иррадиирует в шею и руку, быстро проходит после устранения нагрузки или приема нитроглицерина. Нередко наблюдаются и другие варианты течения: боль в эпигастральной области, в спине или шее, прехо­дящая одышка при дисфункции ЛЖ (эквивалент стенокардии). Все чаще встречается стенокардия, не связанная с физической нагрузкой, и безболе­вая ишемия миокарда. Распространенность безбо­левой ишемии особенно высока у больных сахар­ным диабетом.

Боль в груди возникает только после сужения (вследствие атеросклеротических изменений) про­света коронарной артерии на 50-75 %; если суже­ния достигает 70 %, то дистальнее стеноза возника­ет максимальная компенсаторная вазодилатация: кровоток адекватен в покое, но становится недоста­точным при возрастании метаболических потреб­ностей. Отсутствие боли, несмотря на выраженное поражение сосудов, объясняется хорошо развитым коллатеральным кровообращением. Иногда при­чиной преходящей трансмуральной ишемии явля­ется спазм коронарных артерий. В 90 % случаев он возникает в области стеноза эпикардиальных коро­нарных артерий и провоцируется различными фак­торами, в том числе эмоциональным стрессом и ги­первентиляцией. Спазм коронарных артерий чаще случается при стенокардии с меняющимся поро­гом ишемии: приступ возникает при разных уров­нях физической нагрузки, а также при эмоциональ­ном стрессе. Реже он происходит при классической стенокардии напряжения (стенокардия с постоян­ным порогом ишемии).

Прогноз при ИБС зависит от количества и вы­раженности стенозов коронарных артерий, а также от функции ЛЖ.

^ Лечение ИБС

Лечение ИБС основано на пяти принципах:

• Устранение факторов риска ИБС, что замед­ляет прогрессирование заболевания.

• Убеждение больного в необходимости изме­нения образа жизни с целью уменьшения стрессорного воздействия и улучшения пере­носимости физической нагрузки.

• Устранение состояний, провоцирующих возник­новение ишемии миокарда, к таковым относят­ся: артериальная гипертензия, анемия, гипок­семия, тиреотоксикоз, лихорадка, инфекции, побочное действие лекарственных средств.

• Медикаментозное лечение, позволяющее ohtpi-мизировать в миокарде соотношение между по­требностью и доставкой кислорода (гл. 19).

• Хирургическое лечение: чрескожная баллон­ная ангиопластика или коронарное шунтиро­вание (КШ).

Этими принципами, кроме первых двух, должен руководствоваться анестезиолог при ведении больных с ИБС во время операции и в палате ин­тенсивной терапии.

Для медикаментозного лечения ИБС чаще все­го применяют нитраты, антагонисты кальция и (3-адреноблокаторы. Эти лекарственные сред­ства оказывают выраженное влияние на состояние сердечно-сосудистой системы (сравнительная ха­рактеристика приведена в табл. 20-5). При легкой стенокардии можно использовать препарат любой группы. Антагонисты кальция — это средства вы­бора при вазоспастической стенокардии. При сте­нокардии напряжения у больных с хорошей функ­цией ЛЖ назначают (3-адреноблокаторы. Нитраты показаны при обоих видах стенокардии.

^ А. Нитраты расслабляют гладкую мускулатуру всех сосудов, но вены расширяются сильнее арте­рий. Снижение венозного тонуса и венозного воз­врата уменьшает напряжение стенки желудочков и постнагрузку, что снижает потребность миокар­да в кислороде. Выраженная венодилатация дела­ет нитраты особенно полезными при сочетании ИБС с застойной сердечной недостаточностью.

Не менее важен и тот факт, что нитраты вызы­вают дилатацию коронарных артерий. Даже незна­чительная вазодилатация области стеноза может оказаться достаточной для увеличения кровотока, потому что поток прямо пропорционален четвертой степени радиуса сосуда. Вызываемая нитратами коронарная вазодилатация приводит к увеличению субэндокардиалъного кровотока в ишемизирован-ных участках. Такое благоприятное перераспреде­ление кровотока вероятно обусловлено воздей­ствием на коллатерали.

Нитраты используют для лечения и профилак­тики приступов стенокардии. В отличие от (3-адре-ноблокаторов и антагонистов кальция, они не ока­зывают отрицательного инотропного действия, что важно при дисфункции ЛЖ. Для управляемой интраоперационной гипотензии применяют инфу­зию нитроглицерина (гл. 13).

^ Б. Антагонисты кальция. Механизмы действия и показания к применешго наиболее распростра­ненных антагонистов кальция представлены в табл. 20-5 и 20-6. Антагонисты кальция уменьша­ют потребность миокарда в кислороде (благодаря снижению постнагрузки) и увеличивает доставку кислорода (вызывая коронарную вазодилатацию). Верапамил и дилтиазем, кроме того, уменьшают потребность миокарда в кислороде за счет сниже­ния ЧСС.

Нифедипин значительно уменьшает ОПСС, что провоцирует возникновение артериальной ги­потензии и/или рефлекторной тахикардии. Уменьшение постнагрузки компенсирует отрица­тельный инотропный эффект, поэтому нифеди-пин назначают при сочетании ИБС с дисфунк­цией ЛЖ. Напротив, верапамил и дилтиазем

^ ТАБЛИЦА 20-5. Сравнительная характеристика антиангинальных препаратов: влияние на сердечно-сосудистую систему

Физиологические Нитраты


Антагонисты кальция р-Адреноблокаторы


параметры





Верапамил


Нифедипин Никардипин Нимодипин


Дилтиазем





Преднагрузка


11


_


_


_


-/т


Постнагрузка


1


I


Il


I


-


Сократимость


-


Ii


-


I


ш


Автоматизм синусового узла


M-


и


M-


Il


111


АВ-проводимость


-


Ui


-


Il


111


Коронарная вазодилатация


\


Tt


TTt


tt


-/I


Вазодилатация в большом


It


t


tt


t


-/I


круге кровообращения

















t - увеличивает;

















- = не влияет;

















1 = уменьшает.

















угнетают сократимость сердца и АВ-проводи-мость, и они противопоказаны при дисфункции ЛЖ, АВ-блокаде и брадиаритмиях. Действие ни-кардипина и нимодипина аналогично таковому у нифедипина. Нимодипин предотвращает спазм мозговых сосудов при субарахноидальном крово­излиянии.

Антагонисты кальция способны влиять на эф­фекты анестетиков. По-видимому, все антагонис­ты кальция потенцируют влияние ингаляционных анестетиков на систему кровообращения, а также усиливают действие деполяризующих и недеполя­ризующих миорелаксантов. Назначение верапа-мила несколько снижает дозу анестетиков. Вера-памил и дилтиазем потенцируют вызываемую ингаляционными анестетиками депрессию сокра­тимости миокарда и АВ-блокаду. Нифедипин, никардипин и нимодипин потенцируют вазодила-тацию, возникающую при использовании ингаля­ционных анестетиков.

^ В. р-Адреноблокаторы снижают потребность миокарда в кислороде за счет уменьшения ЧСС и сократимости, а в ряде случаев, благодаря сни­жению постнагрузки (через гипотензивное воздей­ствие). Критерий оптимальной блокады (3-адрено-рецепторов — снижение ЧСС до 50-60/мин в покое и ее возрастание при физической нагрузке не более чем на 20/мин. (3-Адреноблокаторы различаются по своей селективности, внутренней симпато-миметической активности и мембраностабили-зирующим свойствам (табл. 20-7). Мембрано-стабилизирующий эффект (часто называемый хинидиноподобным) связан с антиаритмическим действием препаратов. Больные с легкой и сред-

нетяжелой дисфункцией ЛЖ лучше переносят препараты с внутренней симпатомиметической активностью. Неселективные р-адреноблокаторы противопоказаны при тяжелой дисфункции ЛЖ, АВ-блокаде и бронхоспазме. Блокада (32-адрено-рецепторов может скрыть симптомы гипоглике­мии у бодрствующих больных сахарным диабе­том, задержать восстановление нормальной концентрации глюкозы после гипогликемии, а также вызвать гиперкалиемию (гл. 28). Теоре­тически неселективные р-адреноблокаторы могут провоцировать спазм коронарных артерий, поэто­му их не назначают при вазоспастической стено­кардии. Кардиоселективные препараты (ргЭДре-ноблокаторы) при бронхоспазме рекомендуется применять с осторожностью, поскольку в боль­ших дозах они утрачивают селективность. При бронхоспазме препаратом выбора является аце-бутолол, у которого кардиоселективность сочета­ется с внутренней симпатомиметической актив­ностью.

^ Г. Другие лекарственные препараты. Дигок-син показан при сочетании ИБС с тахисистоличес-кой формой мерцательной аритмии или с кардио-мегалией, особенно если имеется сердечная недостаточность. Длительное лечение аспирином снижает риск развития сердечно-сосудистых ос­ложнений при ишемии миокарда, причем даже при безболевой форме. Антиаритмические препараты показаны при сложных желудочковых аритмиях, обусловленных тяжелой дисфункцией ЛЖ. В эту группу входят больные с частыми (> б/мин) экст­расистолами R на T, а также больные с пароксиз­мами желудочковой тахикардии (устойчивой или

^ ТАБЛИЦА 20-6. Антагонисты кальция

Препарат


Путь


Доза1


Период





Показания к


применению





введения


полувы­ведения


Стенокардия


Артери­альная


Спазм Наджелу-мозговых дочковая


гипертензия сосудов тахикардия


Верапамил


внутрь


40-240 мг





+


+


+





в/в


5-15 мг





+





+


Нифедипин


внутрь


30-180 мг





+


+








под язык


10 мг





+


+





Дилтиазем


внутрь


30-60 мг





+


+


+





в/в


0,25-0,35 мг/кг





+





+


Никардипин


внутрь


60- 120 мг


2-4 ч


+


+








в/в


0,25-0,5 мг/кг


2-4 ч


+


+





Нимодипин


внутрь


240мг











+


Бепридил2


внутрь


200-400 мг


24ч


+








1 Общая суточная доза пероральной формы препарата; принимать в три приема (если не оговорено другое).

2 Также обладает антиаритмическими свойствами.

^ ТАБЛИЦА 20-7. Сравнительная характеристика /3-адреноблокаторов

Препарат р1-селективность Период Внутренняя Блокада Мембраностаби-полувыведения симпатомиметическая а-адрено- лизирующее активность рецепторов действие


Ацебутолол +


2-4 ч


+ +


Атенолол ++


5-9 ч





Бетаксолол ++


14-22ч





Эсмолол ++


9 мин





Метопролол ++


3-4 ч


±


Бисопролол +


9-12 ч





Окспренолол


1-2 ч


+ +


Аппренолол


2-3 ч


+ +


Пиндолол


3-4 ч


++ ±


Пенбутолол





+ +


Картеолол





+


Лабеталол


4-8 ч


+ ±


Пропранолол


3-6 ч


++


Тимол о л


3-5 ч





Соталол1


5-13 ч





Надолол


10-24ч





1 Также обладает уникальны ми антиаритмическими свойствами.

неустойчивой). Результаты лечения желудочко­вых аритмий при хорошей функции ЛЖ (за ис­ключением устойчивой желудочковой тахикар­дии) противоречивы, поскольку, по-видимому, терапия не влияет на выживаемость.

^ Д. Комбинированная терапия. При средне-тяжелой и тяжелой стенокардии зачастую прово­дится комбинированная терапия препаратами двух или трех классов. Больные с дисфункцией ЛЖ плохо переносят сочетание отрицательного инотропного эффекта (3-адреноблокатора и антаго­ниста кальция. При нарушении АВ-проводимости применение комбинации (3-адреноблокатора и ан­тагониста кальция иногда вызывает АВ-блокаду. Нифедипин совместно с пролонгированной фор­мой нитрата обычно хорошо переносится больны­ми с выраженной дисфункцией желудочка, но иногда может вызвать чрезмерную вазодилатацию.

Предоперационный период

Важность ИБС (особенно при инфаркте миокарда в анамнезе) как фактора риска периоперационных осложнений и смерти обсуждалась выше. Прово­дились многочисленные исследования с целью вы­явления зависимости исхода операций от предопе­рационных изменений на ЭКГ, стенокардии, инфаркта миокарда в анамнезе, ангиографических признаков стеноза коронарных артерий и KLQ в анамнезе. В большинстве исследований подтвер-

ждено, что исход операции зависит как от тяжести ИБС, так и от функции ЛЖ. Риск развития пери-операционных сердечно-сосудистых осложнений особенно велик при поражении главного ствола ле­вой коронарной артерии, при трехсосудистом по­ражении, инфаркте миокарда в анамнезе, дисфунк­ции ЛЖ. Легкая и среднетяжелая стенокардия напряжения существенно его не повышают.

Наиболее достоверным фактором риска воз­никновения периоперационного инфаркта мио­карда является инфаркт миокарда в анамнезе (табл. 20-8). Характер перенесенного инфаркта (трансмуральный или субэндокардиальный) не влияет на степень риска. Риск периоперацион­ного ИМ максимален у больных, перенесших uh-

^ ТАБЛИЦА 20-8. Риск периоперационного инфаркта миокарда у больных с ИБС

Группа больных


Частота инфаркта миокарда (%)


Общая популяция хирургических больных


0,2


Инфаркт миокарда, случившийся не позже 6 мес до операции


6


Инфаркт миокарда, случившийся за 3-6 мес до операции


15


Инфаркт миокарда в предшествующие 3 мес


30


КШ в анамнезе


1-2


фаркт миокарда в предшествующие 6 месяцев. Бо­лее того, летальность при таком периоперацион-ном инфаркте превышает 50 %. KLLI или баллон­ная коронарная ангиопластика в анамнезе не повышают риск периоперационных осложнений. Инвазивный гемодинамический мониторинг и аг­рессивные фармакологические вмешательства во время операции (например, вазодилататоры, (3-ад-реноблокаторы) позволяют существенно снизить вероятность повторного инфаркта миокарда (до 0-6 %) у больных, перенесших инфаркт миокарда в предшествующие 6 месяцев.

1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   64

Скачать, 1557.75kb.
Поиск по сайту:

Загрузка...


База данных защищена авторским правом ©ДуГендокс 2000-2014
При копировании материала укажите ссылку
наши контакты
DoGendocs.ru
Рейтинг@Mail.ru